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康复教育

感统(测评)问卷

发布日期:2012-4-2
 

儿童感觉统合能力发展评定量表

尊敬的家长:

您好!了解儿童,首先要了解他们脑生理和行为发展的状况。请家长根据孩子的日常表现客观填写本问卷,将分数直接填写在_______上。

评分标准:

从不这样  5

很少这样  4

常常这样  3

经常如此  2

总是如此  1

(一)大肌肉及平衡能力

1.特别爱玩旋转的登椅或游乐设施而不会晕。                        ______________

2.喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累。                                ______________

3.虽看到了仍常碰桌椅、旁人、柱子、门墙。                        ______________

4.行动、吃饭、敲敲、画画时双手协调不良,常忘了另一边。          ______________

5.手脚笨拙,容易跌倒,拉他时仍显得笨重。                        ______________

6.俯卧地板和床上,头、颈、胸无法抬高。                          ______________

7.爬上爬下,跑进跑出,不听劝阻。                                ______________

8.不安地乱动,东摸西扯,不听劝阻,处罚无效。                    ______________

9.喜欢惹人,捣蛋,恶作剧。                                      ______________

10.经常自言自语,重复别人的话,并且喜欢背诵广告语言。           ______________

11.表面左撇子,其实左右手都用,无固定使用哪只手。               ______________

12.分不清左右方向,鞋子,衣服常穿反。                           ______________

13.对陌生地方的电梯或楼梯,不敢坐或动作缓慢。                   ______________

14.组织力不佳,经常乱丢东西,不喜欢整理自己的环境。             ______________

(二)触觉敏感及情绪稳定

15.对亲人特别暴躁,强词夺理,到陌生环境则害怕。                 ______________

16.害怕到新场合,常常不久就要求离开。                           ______________

17.偏食、挑食、不吃蔬菜或软皮。                                 ______________

18.害羞不安,喜欢孤独,不爱和别人玩。                           ______________

19.容易粘妈妈或固定某个人,不喜欢陌生环境,喜欢恐怖镜头。       ______________

20.看电视或听故事,容易大受感动,大叫或大笑。                   ______________

21.严重怕黑,不喜欢在空房,到处要人陪。                         ______________

22.早上懒床,晚上不睡,上学前常拒绝到校,放学后又不想回家。     ______________

23.容易生小病,生病后常不想上学,常常没有原因拒绝上学。         ______________

24.常吸允手指或咬指甲,不喜欢别人帮助剪指甲。                   ______________

25.换床睡不着,不能换被或睡衣,出外常担心睡眠问题。             ______________

26.独占性强,不让别人碰他的东西,常会无缘无故发脾气。           ______________

27.不喜欢同别人谈天和玩碰触游戏,视洗脸和洗澡为痛苦。           ______________

28.过分保护自己的东西,尤其讨厌别人由后面逼近他。               ______________

29.怕玩沙土、水、有洁癖倾向。                                   ______________

30.不喜欢直接视觉接触,常需用手来表达其需要。                   ______________

31.对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈。                         ______________

32.听而不见,过分安静,表情冷漠又无故嬉笑。                     ______________

33.过分安静或坚持奇怪玩法。                                     ______________

34.喜欢咬人,并且常咬固定的友伴,并无故碰坏东西。               ______________

35.内向、软弱、爱哭,又常会触摸生殖器。                         ______________

(三)本体感及协调能力

36.穿脱衣裤、扣纽扣、拉拉链、系鞋带,动作缓慢、笨拙。           ______________

37.顽固、偏执、不合群、孤僻。                                   ______________

38.吃饭时常掉饭粒,口水控制不住。                               ______________

39.语言不清,发音不佳,语言能力发展迟缓。                       ______________

40.懒惰、动作慢、做事没有效率。                                 ______________

41.不喜欢翻跟头、打滚和爬高。                                   ______________

42.上幼儿园仍不会洗手、擦脸、剪纸,以及自己擦屁股。             ______________

43.上幼儿园(大、中班)仍不会用筷子,拿笔,攀爬或荡秋千。       ______________

44.对小伤特别敏感,依赖他人过度照料。                           ______________

45.不善于玩积木,组合东西,排队,投球。                         ______________

46.怕爬高,拒走平衡木。                                         ______________

47.到新的环境很容易迷失方向。                                   ______________

(四)视听觉及学习能力

48.看来有正常智慧,但学习阅读或做算术特别困难。                 ______________

49.阅读常跳字,抄写常漏字、漏行,写字笔划常颠倒。               ______________

50.不专心,坐不住,上课常左右看。                               ______________

51.用蜡笔着色或用笔写字写不好,写字慢而且常超出格子外。         ______________

52.看书容易眼酸,特别害怕数学。                                 ______________

53.认字能力虽好,却不知其意义,而且无法组成较长的语句。         ______________

54.混淆背景中的特殊图形,不易看出或认出。                       ______________

55.对老师的要求及作业无法有效完成,常有严重挫折。               ______________

(五)十岁以上儿童的家长填写以下问题:

56.使用工具能力差,对劳作或家事均做不好。                       ______________

57.自己的桌子或周围无法保持干净,收拾上很困难。                 ______________

58.对事情反应过强,无法控制情绪,容易消极。                     ______________

 

 

如需提供更科学的测评评价,欢迎致电0411-82782886

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